Barometro della SM 2021 - Gli indicatori nei PDTA regionali

La definizione di un PDTA per la SM rende necessario un sistema di monitoraggio che, oltre a descrivere quantitativamente l’evolversi della malattia nelle regioni, consenta verifiche in merito all’adozione del PDTA stesso e alla sua declinazione a livello delle singole aziende sanitarie locali. Quella che segue è una panoramica aggiornata sullo stato di avanzamento nelle Regioni dotate di PDTA della SM della individuazione e definizione gli indicatori relativi a implementazione ed esito dei Percorsi.

In Abruzzo l’obiettivo del sistema di indicatori proposti è duplice: da un lato avere contezza dello stato dell’arte dell’intero sistema assistenziale offerto dal Servizio Sanitario Regionale (SSR) per la SM; dall’altro avere uno strumento di misura dell’aderenza alle indicazioni del PDTA e del miglioramento complessivo dell’assistenza e della qualità della vita nelle varie fasi della malattia e impatto sui costi totali. Nello specifico si prevedono indicatori organizzativi (es. recepimento del PDTA regionale per la SM: atto aziendale entro 30 giorni dalla trasmissione dell’atto deliberativo; n. persone con SM in carico presso il centro SM) e di processo (es. n. di PAC attivati dal centro SM; n. pazienti con almeno un ciclo fisioterapico autorizzato dall’Unità Valutativa Multidimensionale).

In Calabria si prevede, per la parte dedicata alla presa in carico della persona con SM, lo sviluppo di specifici indicatori di processo e di risultato che permettano di verificare costantemente l’effettiva applicazione di tutte le fasi di presa in carico, in chiave di effettivo soddisfacimento del bisogno espresso/rilevato.

Tutto ciò si dovrà tradurre in: riduzione dei tempi di diagnosi; garanzia di sicurezza nella gestione della terapia; miglioramento della qualità della vita; riduzione della spesa sanitaria e dei costi sociali; riduzione della mobilità passiva. Il monitoraggio dell’applicazione del PDTA SM nelle aziende sanitarie verrà invece effettuato attraverso la definizione di indicatori specifici: Indicatori Statistici (es. totale ricoveri, giorni degenza media, età media di esordio dei sintomi/età diagnosi); Indicatori di Risultato (es. % Piano Assistenziale Integrato PAI su tot pazienti; % Progetti Riabilitativi Individuali PRI su tot pazienti); Indicatori di Appropriatezza (es. % pazienti aderenti alla terapia prescritta sul tot pazienti trattati; % pazienti che effettuano shift di trattamento sul tot pazienti trattati “per inefficacia terapeutica, ADR, progressione di malattia”).

In Emilia-Romagna la regione si è impegnata a sviluppare indicatori di processo e di risultato che permettano di verificare costantemente l’effettiva applicazione di tutte le fasi di presa in carico, trattamento e assistenza, in chiave di effettivo soddisfacimento del bisogno espresso/rilevato.

Ai fini dell’implementazione del PDTA SM in ambito aziendale è stato quindi definito un set di indicatori di processo utilizzando i flussi informativi aziendali/regionali:

numero di persone con SM in carico (in day-service / ambulatorio) presso il Centro SM;
percentuali di accessi inappropriati in Pronto Soccorso (PS) (pazienti in carico al Centro SM con accessi al PS);
percentuale di ricoveri ordinari in relazione alle soglie di ammissibilità per Centro SM;
durata della degenza ordinaria per singolo Centro SM;
percentuale di ricoveri in day-hospital per Centro SM;
numero di persone con SM prese in carico dai servizi di riabilitazione ospedaliera (nei diversi setting) e territoriale (PAMFR e/o CAR o prestazioni di specialistica ambulatoriale);
percentuali di persone con SM trattate con DMD per singolo Centro SM;
percentuale degli eventi avversi da farmaci (DMD) (fonte AIFA);
monitoraggio dei costi dei farmaci DMD (anche attraverso strumenti informatizzati in uso presso i Centri SM);
numero di persone con SM seguite nelle Case della Salute;
numero di persone con SM seguite in ADI;
numero di persone con SM seguite nella fase di continuità assistenziale socio sanitaria (Flusso GRAD);
numero di persone con assegni di cura;
numero di persone con contributi per la non autosufficienza.

Il Tavolo regionale di monitoraggio dell’applicazione e dell’implementazione del PDTA SM si impegna a fornire informazioni più precise e dettagliate sulle modalità di rilevazione degli indicatori per il monitoraggio del PDTA SM nei diversi ambiti aziendali.

In Friuli Venezia Giulia ogni azienda sanitaria deve garantire il percorso di presa in carico per le persone con SM in accordo con le indicazioni del PDTA regionale.

Il monitoraggio del PDTA SM, condiviso dal gruppo regionale SM e dalle Associazioni dei pazienti (AISM e Consulta disabili) e dalle aziende sanitarie regionali viene effettuato attraverso la definizione di indicatori condivisi. Al fine di monitorare l’implementazione del PDTA SM nelle aziende sanitarie regionali è già stato definito un primo elenco di indicatori utili a documentare il percorso di presa in carico della persona con SM nei diversi ambiti aziendali:

numero di persone con SM in carico presso il Centro SM;
numero accessi in PS dei pazienti in carico al Centro SM;
percentuale di pazienti presi in carico con le modalità previste dal PDTA regionale;
numero di persone con SM prese in carico dai servizi di riabilitazione ospedaliera e territoriale;
numero degli eventi avversi da farmaci (fonte AIFA);
monitoraggio dei costi dei farmaci dei Centri SM;
numero di persone con SM prese in carico in ADI e ADR;
numero di persone con SM seguite nella fase di continuità assistenziale socio-sanitaria (FAP, Fondo gravissimi ecc.);
numero di progetti personalizzati di presa in carico su tot. popolazione in trattamento;
numero di Risonanze Magnetiche effettuate nell’anno (su tot. popolazione in trattamento);
numero di visite neurologiche nell’anno (su tot. popolazione in trattamento);
numero medio contatti/anno tra MMG e neurologo per paziente in trattamento;
numero medio contatti/anno tra neurologo e team riabilitativo per paziente in trattamento.

Nel Lazio, la definizione di un PDTA per la sclerosi multipla, differenziato in base allo stadio di avanzamento della malattia, rende necessario un sistema di monitoraggio che, oltre a descrivere quantitativamente l’evolversi della malattia nella regione, consenta, verifiche di processo e di esito in merito alla’ dozione del PDTA stesso e alla sua declinazione a livello delle singole aziende sanitarie locali.

Per alcuni degli indicatori proposti non sono ad oggi noti standard di riferimento, quindi la loro prima applicazione consentirà almeno di individuare dei valori di riferimento regionali per verificare nel tempo l’impatto dell’adozione del PDTA; in altri casi l’esperienza e la letteratura scientifica sull’argomento hanno permesso di definire dei valori minimi o massimi da raggiungere, e la distanza da essi fornisce una fotografia della situazione attuale dell’intero percorso assistenziale oggi seguito nella regione in mancanza di un percorso omogeneo e condiviso.

L’obiettivo del sistema di indicatori proposto è dunque duplice: da un lato avere contezza dello stato dell’arte dell’intero sistema assistenziale offerto dal Servizio Sanitario Regionale per la sclerosi multipla, in termini di rispetto di alcune pratiche assistenziali già largamente diffuse e utilizzate nei maggiori centri di riferimento regionali e di impatto sul consumo complessivo di risorse determinato dall’assistenza ai portatori di questa patologia; dall’altro avere uno strumento di misura di processo (aderenza alle indicazioni del PDTA) e di esito (miglioramento complessivo dell’assistenza e della qualità della vita nelle varie fasi della malattia e impatto sui costi totali) per valutare l’efficacia sul campo dell’adozione del PDTA proposto.

In generale l’algoritmo di calcolo si basa sulla ricostruzione del percorso che ciascun paziente ha fatto a partire dal momento della diagnosi di sclerosi multipla, basato sull’interrogazione dei sistemi informativi correnti che registrano le prestazioni erogate nei vari servizi sanitari ospedalieri, territoriali e residenziali.

Si deve partire dall’elenco di assistiti in carico presso i centri avendo a disposizione le informazioni sulla data di diagnosi e sulla classe Expanded Disability Status Scale (scala di invalidità espansa, EDSS) al momento della diagnosi e nelle rivalutazioni successive. Tale elenco dovrà subire un processo di pseudoanonimizzazione secondo le procedure seguite per i sistemi informativi interrogati per poter legare le informazioni sull’accesso alle prestazioni sanitarie allo stesso soggetto, garantendone l’anonimato.

Emerge inoltre la necessità di istituire un flusso informativo di routine sui pazienti prevalenti in cura presso i centri che consenta di tracciare l’evoluzione dello stato di malattia valutato con la classificazione EDSS senza il quale gli indicatori riportati non sarebbero calcolabili o interpretabili.

Le banche dati interrogate sono:

Ricoveri ospedalieri per acuti - SIO
Ricoveri di riabilitazione post-acuzie – RADR
Prestazioni di specialistica ambulatoriale - SIAS
Accessi in Pronto soccorso - SIES
Distribuzione diretta dei farmaci e somministrazione ambulatoriale - FARMED
Ricoveri presso Residenze Sanitarie Assistenziali - SIRA
Prestazioni di riabilitazione ambulatoriale e semiresidenziale - SIAR
Progetti di Assistenza Domiciliare Integrata – SIAD

Nel PDTA della Lombardia il monitoraggio della presa in carico avviene attraverso indicatori di efficacia.

Gli indicatori di riferimento sono i seguenti:

indicatori di esito: precocità diagnosi, progressione malattia, aderenza alla terapia;
indicatori di processo: tempi di prestazione, accesso ai servizi e ai trattamenti, bacino di utenza, prossimità all’offerta, coinvolgimento del Medico di Medicina Generale (MMG) e della rete, partecipazione associazioni, attivazione di modelli di presa in carico;
indicatori di equilibrio economico: costi annui per paziente;
ricorso costante all’attivazione di strumenti di partecipazione alla Clinical Governance.

Nelle Marche, tra i compiti della regione ci sono la valutazione e sviluppo degli indicatori di monitoraggio, l’analisi dei flussi di dati relativi agli indicatori definiti, la valutazione dell’implementazione del PDTA SM nella rete ospedaliera e sul territorio, il supporto, la promozione e il coordinamento delle attività di implementazione del PDTA SM nei contesti aziendali e il progressivo aggiornamento del PDTA. Tali attività saranno coordinate da un gruppo di esperti costituito ad hoc.

Le attività di monitoraggio del PDTA sono un aspetto chiave per la misurazione del livello di aderenza alla pratica clinica e implementazione. Sulla base di strumenti di misurazione condivisi è infatti possibile individuare gli scostamenti dal percorso delineato e programmare un eventuale miglioramento della presa in carico. A fronte dell’estrema complessità del PDTA, occorrono indicatori relativamente semplici che possano essere facilmente registrati e disponibili in un “cruscotto direzionale”, che si configura come un sistema di reporting mirato alle performance del Centro SM. Tale sistema deve produrre informazioni sull’andamento del PDTA, necessarie per la valutazione della sua operatività, e istruire i processi decisionali dei vari livelli di responsabilità per l’attribuzione e l’impiego delle risorse al fine di apportare le correzioni necessarie e per la gestione strategica orientata agli sviluppi futuri. Tali informazioni saranno utili non solo all’interno dell’azienda di riferimento, ma anche nei rapporti verso l’esterno (es. Regione, Associazioni dei malati). Le riunioni periodiche (Audit clinici) della rete clinica regionale, cioè di tutti gli attori referenti della presa in carico dei pazienti SM, sono finalizzate all’aggiornamento e all’implementazione “continua” del PDTA regionale della SM e alla verifica della sua applicazione omogenea ed equa.

Sono state identificate molteplici aree chiave di attività della rete e per ciascuna area (Produttività, Economico-finanziaria, Utenza, Processi interni e integrazione, Ricerca e innovazione) sono stati indicati indicatori di performance (cruscotto di indicatori) che verranno variamente impiegati nelle attività di auditing. Se ne riporta, a titolo di esempio, una parte:

indicatori di produttività (carico assistenziale fase diagnostica; complessità assistenziale nella gestione della disabilità severa);
indicatori economico-finanziari (consumi farmaceutici/appropriatezza; consumi prestazioni diagnostiche);
utenza (percezione servizio; empowerment);
processi interni e di integrazione (integrazione presa in carico multi disciplinare; integrazione sanitario-sociale);
ricerca e formazione (numero eventi formativi cui il personale del centro SM partecipa in qual ità di discente).

Nel PDTA della regione Puglia si deve esplicitare e validare dinamicamente il percorso individuale del paziente attraverso la sua formalizzazione e adozione, si deve garantire appropriatezza e sicurezza della cura, equità di accesso e misurabilità dei risultati ottenuti a fronte delle risorse impiegate, attraverso il monitoraggio di specifici indicatori.

Il PDTA riporta una tabella sintetica degli indicatori di efficienza ed efficacia suddivisi in processo-appropriatezza ed esito-equilibrio economico:

Garantire una diagnosi precoce (es. tempo tra prima visita e 1° RM; tempo tra 1° e 2° RM (normalizzata sulla data della diagnosi); tempo tra primo episodio e diagnosi accertata; tempo tra diagnosi accertata e inizio terapia)
Ottimizzare e standardizzare la presa in carico del paziente (es. N° visite neurologiche [semestrali]; N° prestazioni di RM [annuali]; redazione e implementazione di progetti unitari di presa in carico per integrazione sociosanitaria)
Ottimizzare le scelte terapeutiche e i tempi di accesso (es. tempo per avvio 2° linea “RMP”)
Validare la pratica clinica (es. tasso di ospedalizzazione)
Controllo dei costi e gestione ottimizzata delle risorse (es. costi terapia; costi per ospedalizzazione; costi per diagnostica; costi per consumo di altri farmaci extra piano terapeutico (cortisonici, sintomatici); costi per la riabilitazione in Centri specializzati; costi per attività di riabilitazione in Assistenza Domiciliare Integrata(ADI) da parte dei servizi territoriali).

In Sardegna, il PDTA contiene una proposta di indicatori di valutazione delle performance che consentono di valutare l’aderenza al PDTA regionale di riferimento dei processi di presa in carico nei diversi contesti territoriali e aziendali; di monitorare in modo costante le attività poiché possano essere implementate attraverso i database amministrativi delle aziende sanitarie e della Regione. Gli indicatori di performance sono differenziati in base a tre fasce di EDSS (0-3,5 / 4-6,5 / 7-9,5).

Nonostante la differenziazione per fasce di EDSS alcuni indicatori sono comuni per tutti e tre i livelli (es. % di pazienti con almeno 2 visite neurologiche in un anno/tot pazienti; % di pazienti non in terapia DM con almeno 1 RMN in un anno/ tot pazienti; % di pazienti (relapsing remitting) con almeno 1 visita fisiatrica in un anno/ tot pazienti) mentre altri sono specificatamente riferiti a particolari condizioni di gravità (es. solo per la fascia più grave di EDSS è presente anche l’indicatore relativo alla % di pazienti con almeno 2 accessi ADI in un anno).

In Veneto si prevede che, una volta definito il PDTA della SM, sia necessario delineare una fase di valutazione per verificare in modo sintetico la specifica applicazione del percorso e gli scostamenti tra il percorso di riferimento e quello effettivamente attuato nell’organizzazione. La valutazione richiede la definizione di indicatori ovvero variabili che consentano una valutazione sintetica di fenomeni complessi e forniscano gli elementi necessari a orientare le decisioni. Qui di seguito se ne riportano alcuni, a titolo di esempio:

prevalenza della SM;
incidenza della SM;
risonanze magnetiche eseguite nei pazienti con SM;
visite neurologiche eseguite nei pazienti con SM;
elettromiografie eseguite nei pazienti con SM;
pazienti in terapia con farmaci di prima linea;
pazienti in terapia con farmaci di seconda linea;
pazienti con switch tra farmaci di prima linea;
pazienti con switch tra farmaci di seconda linea;
pazienti con switch tra prima e seconda linea;
accessi al PS nei pazienti con SM;
pazienti con SM presi in carico dal servizio di cure domiciliari (CD).

Nel PDTA della Sicilia non viene sviluppato un primo sistema di indicatori ma, tra i principi espressi nel documento, compare comunque la garanzia dell’attività di monitoraggio per la definizione di indicatori di processo e di risultato che permettano di verificare costantemente l’effettiva applicazione di tutte le fasi di presa in carico, trattamento e assistenza, in chiave di effettivo soddisfacimento del bisogno espresso/rilevato.

Nel PDTA della Toscana, si esprime il principio di garanzia del monitoraggio e si rimanda a un passo successivo la messa a punto di un sistema di monitoraggio basato su indicatori in grado di verificare l’aderenza al percorso diagnostico terapeutico assistenziale adottato. Si specifica comunque che i dati relativi all’attivazione dei PDTA dovranno essere soggetti a monitoraggio e potranno tenere in considerazione una serie di indicatori quali, ad esempio: carico assistenziale, consumi farmaceutici, programmazione, tempi di attesa, riconoscibilità Centro, eventi formativi, adozione di progetti di presa in carico, adozione e applicazione PDTA.

L’Umbria prevede indicatori di funzionamento del percorso di cura. Al fine di fornire alla Aziende Sanitaria un quadro di riferimento univoco per l’implementazione di sistemi di monitoraggio del percorso di cura proposto, sono stati individuati alcuni indicatori: una parte di tali indicatori sono rilevabili attraverso i flussi correnti dei dati amministrativi, altri sono rilevabili “ad hoc” nei reparti clinici ed altri ancora a livello aziendale Nel loro insieme, tali indicatori costituiscono un “minimum data set” regionale per la raccolta di informazioni sul percorso del paziente e per la valutazione delle performance dei programmi aziendali e regionali

Nel documento sono poi sviluppati degli indicatori di funzionamento della rete integrata, andando quindi ad identificare alcuni indicatori di processo e di esito (es. percentuale di nuovi Progetti Riabilitativi Individuali (PRI) nella rete regionale/anno; soddisfazione dei pazienti alle cure e qualità percepita etc). Una parte di tali indicatori sono rilevabili attraverso i flussi correnti, altri sono rilevabili ad hoc nei reparti clinici ed altri ancora a livello aziendale. Nel loro insieme, tali indicatori costituiscono un minimum data set regionale per la raccolta di informazioni sul percorso del paziente e per la valutazione delle performance dei programmi aziendali e Regionali.

Nella parte del PDTA dedicata al ruolo dell’Associazione, è previsto il coinvolgimento della stessa ai lavori del costituendo Osservatorio Regionale sulla Sclerosi Multipla, con particolare riferimento all’importanza di condividere dati derivanti dalla vita reale dei pazienti e loro familiari, integrandoli con i dati amministrativi correnti nonché derivanti dagli indicatori definiti, e valutare l’impatto del PDTA sulla condizione di vita delle persone con SM.