Sclerosi multipla pediatrica: malattie simili che possono complicare la diagnosi

La diagnosi sclerosi multipla è resa più difficile dall'esistenza di un gran numero di malattie i cui sintomi rispecchiano un episodio acuto infiammatorio demielinizzante, comprese altre malattie infiammatorie della sostanza bianca e soprattutto tumori del sistema nervoso centrale e malattie neurometaboliche. Ecco alcune patologie che occorre conoscere per una corretta diagnosi e raccomandare un'adeguata terapia.

Encefalomielite acuta disseminata (ADEM)

L’encefalomielite acuta disseminata (ADEM) e la sclerosi multipla sono due malattie differenti e facilmente distinguibili, anche se va considerato che, specie nel bambino molto piccolo, l’ADEM può rappresentare il primo episodio di una sclerosi multipla: pertanto, anche se un attacco di ADEM regredisce completamene, è necessario mettere in atto un’attenta sorveglianza nei tempi successivi, con valutazione clinica e di neuroimmagine (risonanza magnetica).

La maggior parte dei bambini con la ADEM presenta un episodio singolo con sintomi neurologici acuti/iperacuti, cefalea, stato confusionale, lesioni infiammatorie/demielinizzanti all’esame di risonanza magnetica, generalmente seguiti da recupero pressoché totale. Può capitare, anche se raramente, che i bambini con diagnosi di ADEM sperimentino ulteriori ricadute, portando a prendere in considerazione diagnosi alternative. Una malattia del genere, descritta di recente, è la ADEM seguita da episodi di neurite ottica. Questa malattia è chiamata ADEM-ON, ed è spesso correlata alla presenza nel sangue di anticorpi anti-MOG. Oggi si stanno esplorando nuovi biomarcatori (indicatori misurabili), che includono la produzione di anticorpi in grado di legarsi alle proteine della mielina (cioè gli anticorpi anti-MOG), per migliorare la precisione della diagnosi e nella prognosi di malattia.

Mielite acuta trasversa (MT)

La mielite acuta trasversa (MT) nell’infanzia compare quando il sistema immunitario attacca il midollo spinale. La MT è una malattia rara ma potenzialmente devastante con vari esiti possibili. Debolezza e paralisi delle gambe e/o delle braccia, incontinenza e costipazione, perdita della sensibilità si sviluppano di solito dopo molte ore e possono aumentare fino a uno stato gravemente invalidante.

La mielite acuta trasversa (MT) deve essere distinta da altre malattie del midollo spinale più rare, e può essere anche un segno iniziale di una malattia cronica come la neuromielite ottica o la sclerosi multipla. I criteri per diagnosticare la MT di solito sono rilevanti nei bambini ma in quelli più piccoli possono essere necessari alcuni aggiustamenti.

Nella mielite acuta trasversa (MT), le lesioni rilevate con risonanza magnetica tendono a interessare grandi segmenti del midollo spinale. Se presenti lesioni all’esame RM dell’encefalo, queste devono essere considerate predittive di possibile evoluzione in sclerosi multipla. I bambini di solito hanno esiti migliori rispetto agli adulti: il 5% guarisce completamente in due anni. Non ci sono ancora significativi studi controllati su bambini e adulti che informino sul trattamento ottimale per la MT: nella pratica clinica si utilizza in genere il metilprednisolone 20-40 mg/Kg per 3-5 giorni.

Neurite ottica

La neurite ottica è una condizione in cui il gonfiore e l’infiammazione del nervo ottico portano a un peggioramento della vista, compreso il peggioramento dell’acuità visiva (chiarezza di visione), della visione dei colori e del campo visivo.

Circa un terzo dei bambini con malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale può presentare una neurite ottica come primo sintomo. Nella maggior parte dei casi, la vista torna quasi normale ma con piccoli cambiamenti, compresi quelli nella visione dei colori e del contrasto. Questi cambiamenti possono accumularsi nel tempo.

Non sono stati svolti studi clinici sulla neurite ottica pediatrica, quindi la pratica clinica nei bambini al momento segue questo protocollo: 20-40 mg/kg al giorno di metilprednisolone per via endovenosa, massimo 1g al giorno, per 3-5 giorni. Ancora non è nota la necessità di un ricorso prolungato a steroidi orali.

Neuromielite ottica

La neuromielite ottica (NMO) è una malattia del sistema nervoso centrale in cui gli anticorpi attaccano e distruggono la mielina nei nervi ottici e nel midollo spinale, causando la neurite ottica (che porta dolore all’occhio e perdita di vista) e mielite trasversa (che porta debolezza, intorpidimento e a volte paralisi delle braccia o delle gambe, oltre che problemi alla vescica e all’intestino).

Siccome la NMO causa sintomi simili a quelli della sclerosi multipla, fino a tempi recenti è stata considerata una forma di sclerosi multipla. In realtà, la scoperta degli anticorpi (NMO-IgG) nel sangue di individui con la NMO adesso rende possibile distinguerla dalla SM.

Gli attacchi di NMO sono più gravi di quelli della sclerosi multipla e all’inizio della malattia sono confinati a nervi ottici e midollo spinale, anche se raramente possono coinvolgere altre sedi del SNC: vomito incontrollabile e singhiozzo oggi sono riconosciuti come sintomi della NMO causati da danni al tronco encefalico.

La NMO si tratta inizialmente con una combinazione di corticosteroidi e farmaci immunosoppressori (rituximab/azatioprina: altri sono in corso di sperimentazione). Alcuni pazienti hanno bisogno di essere trattati con corticosteroidi per un periodo più lungo e possono richiedere anche plasmaferesi (una tecnica che separa gli anticorpi fuori del flusso sanguigno). I trattamenti che modificano il decorso della malattia usati per trattare la sclerosi multipla non sono efficaci per la NMO.

Sindrome demielinizzante acquisita (ADS)

Si tratta di un termine aspecifico che indica un primo attacco infiammatorio del Sistema Nervoso Centrale (SNC) non altrimenti inquadrabile in forme di diagnosi più definita, nonostante l’utilizzo dei raffinati strumenti diagnostici di neuroimmagine e di neuroimmunologia oggi disponibili. La demielinizzazione può insorgere in una posizione singola (unifocale) o in più di una localizzazione (multifocale) nel sistema nervoso centrale.

Circa a un terzo dei bambini con la sindrome demielinizzante acquisita viene diagnosticata la sclerosi multipla, di solito 2-4 anni dopo la diagnosi di ADS. A volte è possibile effettuare una diagnosi immediatamente, seguendo i criteri di McDonald per la SM del 2010 (criteri usati da professionisti medici per diagnosticare la SM) o più avanti, sulla base di ulteriori evidenze cliniche o di evidenze di malattia riscontrabili con l’esame RM.