Gestire le cadute. Anche con la teleriabilitazione

Con gli interventi della dottoressa Johanna Jonsdottir (PhD Motor Control and Applied Kinesiology, PT, MSc Physical Therapy) dell’IRCCS “Santa Maria Nascente”- Fondazione don Carlo Gnocchi (Milano), la dottoressa Giovanna Konrad (MD, fisiatra, Responsabile Servizio Riabilitativo AISM Liguria) i fisioterapisti AISM Ludovido Pedullà (PhD, ricercatore in riabilitazione, neurofisiologia e bioingegneria) ed Emilio Grasso (D. U. Scienze Motorie presso Università di Genova, Direttore Tecnico 'Martial Arts & Healing Academy).

Il metodo AISM Grasso-Konrad per la gestione delle cadute

Per quanto la riabilitazione dell’equilibrio faccia progressi, nella ricerca e nella pratica clinica, gli studi recenti e la nostra esperienza ci dicono che le persone con SM continuano a cadere – spiegano Emilio Grasso e Giovanna Konrad -. Molte riferiscono di essere cadute mentre erano in casa da sole, di essere rimaste parecchio tempo per terra perché non riuscivano a rialzarsi, nemmeno con l’aiuto di un caregiver. Perciò «al Servizio Riabilitativo AISM Liguria abbiamo messo a punto, grazie a un’esperienza consolidata negli anni, uno specifico metodo in quattro fasi in cui, attingendo anche all’esperienza millenaria delle arti marziali, insegniamo tecniche pratiche per imparare a prevenire le cadute, prendere confidenza con lo stare e muoversi a terra, per imparare a cadere senza farsi male e per riuscire a rialzarsi una volta caduti.

Come funziona, effettivamente? [[2]].

Emilio Grasso, ideatore del metodo insieme a Giovanna Konrad, spiega: «con AISM lavoriamo sul tema delle cadute almeno dal 2006-2007, per dare alle persone con SM soluzioni non per risolvere il problema ma per avere più sostegno, fiducia e maggiori risorse. Anzitutto – in sedute che erano svolte in piccoli gruppi omogenei prima della pandemia e ora sono svolte in forma individuale – il fisioterapista lavora sulla prevenzione delle cadute, sia incrementando equilibrio e forza, sia attingendo alla pratica delle arti marziali, in particolare al Tai Chi. Questa disciplina millenaria lavora sulla lentezza e armonia del movimento, così come consapevolezza del corpo e consente di portare nella vita quotidiana miglioramenti negli spostamenti, nei passaggi posturali, nella deambulazione. Si impara anche a recuperare un eventuale sbilanciamento evitando di cadere. Le persone, al termine del ciclo di sedute, mostrano miglioramenti sul piano fisico, una maggiore elasticità e una migliore deambulazione. Inoltre dichiarano di sentire maggiore sicurezza e di mantenere nel tempo i benefici portati dallo sviluppo di nuovi automatismi motori.

Poi però, a volte, la caduta è un evento inevitabile, per tutti. E allora importante avere strumenti adeguati che salvaguardino il più possibile quando si cade. Partendo ancora dalle nozioni dalle arti marziali, dal kung fu cinese, dal judo e lo jujitsu giapponese, dalle arti marziali indonesiane e anche dal cosiddetto sistema russo, abbiamo messo a punto soluzioni personalizzate per insegnare ad ammortizzare la caduta evitando di farsi male. Si tratta di apprendere meccanismi diversi, a seconda che uno tenda a cadere in avanti o all’indietro, o di fianco, che ci sia una funzionalità residua soprattutto in un arto superiore o inferiore. L’importante è avere imparato come si fa. Se uno ci butta all’improvviso in mare e non sappiamo nuotare, abbiamo paura, disagio, ansia e … andiamo a fondo. Ma se abbiamo imparato a stare a galla, ce la caviamo comunque senza grande danno. Con la caduta si può fare qualcosa di analogo».

Poi nel Metodo AISM per la prevenzione delle cadute ci sono anche una terza e una quarta fase.

Anzitutto, se la persona è caduta e non si è fatta male, a qual punto il problema è provare a rialzarsi: a volte si resta a terra a lungo. Per questo il metodo offre strumenti, tecniche e capacità per muoversi a terra fino a trovare il modo per rialzarsi.

«Qui – continua Emilio Grasso - è stato molto utile il metodo “Felden Krais”, che escogita meccanismi per svolgere anche passaggi posturali e spostamenti a terra con meccanismi naturali e semplici, per trovare opzioni di sgravio di carico sui muscoli, fare leva su qualche punto di appoggio funzionale, magari già disposto nella propria casa, fino a trovare le posizioni più congeniali per poi rialzarsi. Anche in questo caso il protocollo è rigoroso e, insieme, presenta soluzioni diverse, da adattate a ciascuno in base alle sue caratteristiche. Se uno non può piegare o flettere la gamba, la soluzione non deve implicare questa abilità mancante».

La dottoressa Konrad conclude: « Le persone con SM non sempre danno peso a questo rischio. Molti riferiscono di essere caduti tante volte senza farsi male, dunque tendono a non preoccuparsi, sino a quando non si verifica una frattura che rompe drasticamente questa convinzione. Prevenire è sempre meglio che curare, per questo il nostro metodo è prezioso. Molte persone, in partenza, dicono anche che difficilmente riuscirebbero ad adottare tutte le tecniche che insegniamo nel momento dell’effettiva caduta. Ma poi sono tanti quelli che tornano a ringraziare perché sono riusciti a rialzarsi da soli, al momento giusto, invece che restare a lungo in attesa di un soccorso esterno. La consapevolezza di avere acquisito questo tipo di capacità restituisce un senso di fiducia e di autonomia, anche nel momento del bisogno, che è davvero importante per le persone. La SM cambia nel tempo e nella stessa persona: la vera sfida è trovare ogni volta soluzioni adeguate a ciascuno, in modo che ognuno abbia le risorse necessarie ad affrontare le proprie difficoltà e che le “alleni” seriamente, così da poterle usare nel momento del bisogno».

La teleriabilitazione: una nuova frontiera da costruire insieme

In tempo di pandemia abbiamo riscoperto il valore essenziale della “teleriabilitazione”, che consente agli operatorio sociosanitari di seguire le persone anche se queste non possono frequentare l’ambulatorio riabilitativo.

È importante, però, identificare e distingue bene le diverse metodiche utilizzabili per attività da svolgere ‘a distanza’: ogni attività fisica, se fatta bene, anche ‘a distanza’, è preziosa per assicurare benessere, qualità di vita, migliori performance motorie e autonomia nella gestione delle attività quotidiane.

Come spiega Ludovico Pedullà (PhD, ricercatore in riabilitazione, neurofisiologia e bioingegneria, fisioterapista del Servizio riabilitativo AISM Liguria) «ci sono almeno tre categorie diverse di approccio a distanza con i pazienti, e non vanno confuse. In primo luogo, come è accaduto in tempo di pandemia, si possono offrire sessioni di ‘learning’, di apprendimento a distanza».

Attraverso una delle cosiddette “app”, diventate ormai di uso comune, come Whatsapp, Skype o tramite una piattaforma come Zoom, Microsoft Teams, Google Meat e così via, il terapista effettua una videochiamata e insegna al paziente come fare certe azioni. Nel caso della gestione delle cadute, la webcam fa vedere al terapista come si muove la persona e alla persona mostra come il terapista si muove per cadere senza farsi male. Il terapista, in questo caso, può anche mostrare come alzarsi, come sedersi, come fare certi movimenti e muoversi in casa per ridurre il rischio di cadere. Ma questa non è ancora ‘teleriabilitazione’.

«Con la stessa funzione – spiega lo stesso Pedullà -, questa volta senza che il terapista debba osservare in diretta cosa succede, si possono preparare video preregistrati e renderli disponibili alle persone, come ha fatto anche il Servizio Riabilitativo AISM durante i mesi del lockdown a inizio 2020. Sono certamente utili, fanno percepire alla persona magari confinata in casa una reale vicinanza del Servizio riabilitativo che la segue, ma non si tratta neppure in questo caso di teleriabilitazione».

Un terzo tipo di supporto a distanza, altrettanto utile, riguarda le cosiddette attività di benessere. In tempo di pandemia, con le palestre chiuse, si sono sviluppate molte attività di ‘corsi a distanza’, con un istruttore che proponeva agli iscritti lezioni di yoga, esercizi aerobici e così via. Possono sicuramente migliorare anche nella sclerosi multipla la prestazione motoria, il benessere, la qualità di vita e anche diminuire il rischio di cadute. Pensiamo ad attività più specifiche come il pilates che rinforza i muscoli del baricentro e aiuta a migliorare la postura; anche le lezioni di Tai Chi, pur a distanza, possono insegnare a tenersi meglio in equilibrio.

«Per parlare di teleriabilitazione, però – conclude Pedullà - serve un approccio molto diverso, di tipo scientifico, che prevede l’utilizzo di strumentazione tecnologica avanzata, da installare al domicilio della persona per misurare e valutare oggettivamente la performance della persona. Ci vuole inoltre un protocollo riabilitativo personale e una misurazione oggettiva dei livelli di performance nel cammino o nell’equilibrio da effettuare prima del ciclo riabilitativo e poi al termine, anche a distanza di tempo, in modo da poter dimostrare scientificamente se c’è stato un miglioramento. In ambulatorio si usano, per esempio, le pedane stabilometriche per valutare l’oscillazione del baricentro di una persona e il miglioramento del rischio di caduta, ma ci sono studi svolti anche a domicilio che hanno mostrato come tecnologie a basso costo, come la Wii di Nintendo, siano comunque utili ad acquisire questo tipo di riscontro numerico. Proprio per futuri utilizzi e studi in teleriabilitazione AISM ha acquisito di recente uno strumento tecnologico che si chiama Imaginary».

Un nuovo approccio

Ma la teleriabilitazione, come spiega la dottoressa Johanna Jonsdottir (PhD Motor Control and Applied Kinesiology, PT, MSc Physical Therapy) dell’IRCCS “Santa Maria Nascente”- Fondazione don Carlo Gnocchi (Milano) porta a un cambio di paradigma nel modo di pensare la stessa riabilitazione:  «il paradigma della realtà virtuale e gestione a distanza della riabilitazione viene sempre più considerato come parte importante nel promuovere l’impegno del paziente (patient engagement) e il suo senso di efficacia e appropriatezza nelle performance motorie (self-efficacy ed empowerment). L'approccio della gestione della salute a distanza, tramite la tecnologia, sposta l’attenzione dalla malattia alla persona. Questo nuovo approccio implica una reale “transidisciplinarità”, perché usare la realtà virtuale in riabilitazione implica una massiccia collaborazione tra vari professionisti sanitari, i caregiver e i pazienti stessi, che diventano sempre più attori responsabili della loro cura e della loro vita. La tele riabilitazione e la realtà virtuale diventano così anche un importante parte della continuità di cura, dalla clinica al domicilio».

La ricerca

Venendo a specifici percorsi di ricerca in questo ambito, sono in corso studi in cui la riabilitazione a distanza usa programmi creati ad hoc (i cosiddetti “serious games”) oppure giochi e esercizi che si trovano già in commercio e richiedono tutti l’uso di computer, smart TV, tablet o strumenti come Microsoft Kinect x box, Nintendo Wii, Wii balance boards, Oculus Rift/Hololens (realtà immersiva) e così via. «Ci sono studi – continua la dottoressa Jonsdottir - che usano la teleriabilitazione tramite realtà virtuale con un fisioterapista che segue in diretta un paziente. Altri studi usano le “Kinect xbox” e le “app motion” per migliorare la mobilità, l’equilibrio, le funzioni degli arti superiori e gli aspetti cognitivi. Possiamo per esempio citare lo studio multicentrico HEAD, Human Empowerment Aging and Disability, cui hanno partecipato soggetti con sclerosi multipla, stroke e morbo di Parkinson[3]. Va ricordato anche lo studio multicentrico tuttora in corso, coordinato dal ministero della Salute attraverso una rete di ricerca  in neuroriabilitazione di IRCCS italiani, in cui si utilizza un sistema basato su sensore per interventi combinati motori e non motori.

In generale , dai non molti studi sinora effettuati in ambito tele riabilitativo, emerge che l’utilizzo della realtà virtuale in interventi a distanza è efficace nel migliorare l'equilibrio, ma non più degli approcci riabilitativi tradizionale portati avanti in clinica. Pochissimi studi hanno studiato l'effetto del trattamento riabilitativo a distanza sulle cadute e su questo aspetto si possono ancora trarre conclusioni consolidate sull'efficacia della teleriabilitazione. È un percorso che proseguirà».