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AISM

Spasticità

 

Spasticità significa aumento del normale tono muscolare a riposo. È un sintomo che riguarda oltre tre quarti delle persone sclerosi multipla, molto spesso si associa a debolezza muscolare. Nella SM gli arti inferiori sono più affetti da questo sintomo, che si può associare anche a spasmi dolorosi. In alcuni casi però la aumentata rigidità muscolare in estensione a carico dei quadricipiti è un vantaggio ai fini della capacità di mantenersi in piedi e deambulare, perché supplisce in parte alla debolezza muscolare. Si possono verificare improvvisi cali del tono muscolare. Il persistente aumento del tono muscolare porta a modificazioni istologiche del tessuto muscolare con possibilità di accorciamento dello stesso e retrazioni tendinee, che possono rendere molto problematici i movimenti.

 

Il trattamento della spasticità deve essere mirata a migliorare la funzione degli arti, ridurre il dolore e facilitare l’igiene personale. Di fondamentale importanza è l’individuazione dei fattori che possono peggiorare la spasticità: gli stimoli dolorosi, tra cui anche le infezioni delle vie urinarie, la stipsi, problemi di unghie incarnite sono problemi assai comuni che devono essere risolti perché hanno una influenza negativa sulla spasticità. Di uguale importanza è l’educazione del paziente ad assumere posizioni corrette nel sedersi e nello stare a letto.

 

Le terapie disponibili possono essere suddivise in farmacoterapie orali, farmacoterapie somministrate tramite altre vie (intramuscolari, intratecali) e approcci chirurgici. In ragione della natura fluttuante del sintomo è necessario eseguire rivalutazioni periodiche dell’effetto della terapia impostata.

 

Sono pochi gli studi clinici adeguatamente realizzati che abbiano studiato l’efficacia delle terapie per la spasticità nella SM, e spesso questo sintomo è descritto in modo vago e ciò rende arduo confrontare i risultati di diversi studi. Nel complesso, la sostanza sul cui uso esistono più dati è il baclofen sia per via orale che intratecale.
È comunque fondamentale ribadire che solo un approccio multidisciplinare (farmacologico, fisioterapico, volto a modificare eventuali fattori negativi) può aiutare davvero i pazienti.

 

Strumenti diagnostici
Nel campo della pratica clinica la spasticità viene routinariamente valutata durante l’esame neurologico tramite la valutazione della resistenza ai movimenti passivi opposta dai muscoli. È possibile valutare la gravità del sintomo utilizzando una scala detta di Ashworth che consente di avere un parametro più confrontabile tra diversi medici e nel tempo. 

 

Terapie farmacologiche orali
Baclofen:
si tratta di un agonista del recettore per il GABA, un importante neurotrasmettitore inibitorio, che agisce prevalentemente a livello dei terminali pre e post sinaptici delle fibre motorie riducendo il rilascio di neurotrasmettirori. È particolarmente efficace nel trattare gli spasmi dolorosi e l’aumentato tono muscolare di origine spinale. Uno studio su oltre 700 pazienti ha dimostrato che nel 70% dei trattati si aveva un significativo miglioramento della spasticità e riduzione degli spasmi. La sua efficacia si è dimostrata perlomeno uguale a quella del diazepam, rispetto al quale è però meglio tollerato. Viene somministrato solitamente in tre dosi giornaliere, iniziando con dosi molto basse ed aumentando sino alla minima dose efficace. Può causare stanchezza, sonnolenza, mentre la sospensione brusca deve essere evitata per evitare sintomi di astinenza tra cui aumento della spasticità, allucinazioni ed in alcuni casi crisi epilettiche.

 

Tizanidina: agisce stimolando i recettori b2 adrenergici a livello del midollo spinale. Diversi studi hanno dimostrato una efficacia analoga al baclofen. Recentemente due studi hanno riportato miglioramenti soggettivi nella spasticità percepita dai pazienti e nel numero di spasmi ma solo uno studio ha dimostrato un miglioramento rilevabile anche dai medici. La tizanidina sembra non causare un aumento della debolezza muscolare, come invece può fare il baclofen.
Si inizia la terapia con dosi basse, somministrate tre volte al giorno, aumentando il dosaggio sino alla dose efficace. Gli effetti collaterali più comuni sono stanchezza, sonnolenza e secchezza delle fauci. È opportuno monitorare periodicamente la funzionalità epatica durante la terapia.

 

Dantrolene: pochi studi ne hanno valutato l’azione sulla spasticità. Ha un meccanismo di azione “periferico”, agisce cioè direttamente sulla fibra muscolare riducendo la liberazione di calcio che segue lo stimolo neurotrasmetittoriale. È teoricamente una possibile terapia aggiuntiva se gli agenti sopramenzionati non sono efficaci, e viene anche usato in monoterapia. È però mal tollerato dai pazienti perché causa sonnolenza, stanchezza e raramente epatotossicità.

 

Benzodiazepine: questa grande famiglia di molecole ha tre possibili azioni anti spastiche e la loro efficacia è stata valutata in un piccolo studio su 21 pazienti. A causa degli effetti collaterali (soprattutto marcata sonnolenza alle dosi terapeutiche e possibilità di dipendenza) il loro uso è limitato a terapie di aggiunta in casi refrattari.

 

Cannabinoidi: negli ultimi anni vi è stato un crescente interesse per le possibili azioni terapeutiche di questa classe di molecole. Uno studio recente ha valutato l’effetto su spasticità ed altri sintomi della SM. Si tratta di un grande studio randomizzato contro placebo che ha studiato l’effetto di estratto della cannabis sativa e la molecola delta9-tetraidrocannabinolo. La valutazione della spasticità secondo la scala di Ashworth non differiva in modo significativo tra i pazienti trattati con farmaco e con placebo. Un altro studio ha invece dimostrato un effetto positivo sulla spasticità nei pazienti trattati con cannabinoide. Sono in corso altri studi clinici necessari per chiarire il potenziale terapeutico di queste sostanze.
Guarda il dossier informativo su Cannabis e sclerosi multipla

 

Altri farmaci: in casi refrattari ai farmaci più comunemente usati sono stati provate, con variabili risultati, altre molecole tra cui memantina, vigrabatrin e gabapentin.

 

Altre vie di somministrazione diverse da quella orale
Nel caso che le massime dosi tollerate dal paziente per via orale non siano efficaci è possibile somministrare alcuni dei farmaci antispastici per via intratecale. In questo modo, tramite una pompa impiantabile sottocute e un piccolo catetere che giunge a livello intratecale, si possono somministrare dosi molto basse di baclofen direttamente dove il farmaco deve esercitare la sua azione. Si tratta di una procedura invasiva che può però essere di grande beneficio per i pazienti più gravemente colpiti dalla spasticità, e recentemente sta venendo studiata anche in pazienti deambulanti. Un’altra possibilità è il trattamento con iniezioni intramuscolari di tossina botulinica. È attualmente considerata migliore per il trattamento dei muscoli distali, e questo trattamento necessita di essere ripetuto ogni 3-6 mesi.

 

Approcci chirurgici
Anche se sono state studiate diverse tecniche neurochirurgiche per trattare i casi piu’ refrattari nessuna ha raggiunto significativi livelli di efficacia. Solo la rizotomia selettiva delle radici posteriori sembra avere un possibile ruolo, ma sono necessari ulteriori indagini.

 

Ultimo aggiornamento agosto 2018