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La riforma della Presa in Carico in Lombardia: come cambierà la vita delle persone con sclerosi multipla?

12/12/2017

In Lombardia è in atto una riforma del sistema socio-sanitario. AISM chiede il contributo alle persone con SM della Regione per monitorare insieme il funzionamento del nuovo sistema. Ecco come.

 

In Lombardia è ormai in atto una riforma complessiva del sistema socio-sanitario che, nelle intenzioni della Regione, intende «mettere al centro il paziente, per passare dalla cura al prendersi cura, e dare vita a un sistema capace di garantire un reale accompagnamento del paziente in tutto il suo percorso di malattia e di vita»[1]. L’obiettivo del nuovo modello di offerta sanitaria è garantire continuità nell’accesso alla rete dei servizi e assicurare l’integrazione tra le diverse competenze professionali coinvolte sia in ambito ospedaliero che territoriale.

 

Questa riforma molto complessa comporterà un cambiamento importante nelle modalità di presa in carico e di risposta ai bisogni sanitari delle persone con patologie croniche tra cui anche la sclerosi multipla.

 

AISM è in campo per comprendere le modalità e le logiche di funzionamento del sistema, ad oggi, solo teoriche e, in alcuni aspetti, ancora da definire. L’impegno dell’Associazione è monitorare l’impatto che tale riforma avrà sulla vita delle persone, e comprendere i cambiamenti, i miglioramenti ma anche le eventuali criticità che comporterà. AISM continuerà ad informare sulle future novità relative alla Riforma che la Regione definirà nei prossimi mesi.

 

Tutte le persone con SM della Lombardia potranno contattare le Sezioni AISM del territorio per richiedere informazioni sul nuovo sistema, condividere segnalazioni ed esperienze dirette.

 

Solo grazie alle segnalazioni che arriveranno alle Sezioni territoriali, al Numero Verde AISM o ai social, AISM potrà essere realmente di supporto per tutte le persone con Sclerosi Multipla lombarde anche promuovendo azioni per il miglioramento del Sistema, attraverso la rappresentanza e affermazione dei diritti.

 

Consulta l’elenco delle Sezioni, referenti e numeri telefono

 

 

Approfondimenti & Focus

1. Normativa di riferimento

2. Modalità di adesione al nuovo sistema

3. Patto di cura e Piano di Assistenza Individuale (PAI)

4. L’adesione al sistema del Servizio di riabilitazione di Como

 

1. Normativa di riferimento

La Legge del 2015 istituisce il nuovo sistema sociosanitario lombardo per nuovi modi di risposta ai bisogni delle persone.

 Con la Legge Regionale N. 23/2015 - Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo, la Regione Lombardia dà il via alla riforma del servizio sanitario e sociosanitario regionale (SSR) in Lombardia. 

 

In particolare, l’art. 9 - Modelli di presa in carico per il paziente cronico e fragile –  stabilisce che la Regione:

  • - individuerà nuove modalità di risposta ai bisogni delle persone in condizione di cronicità e fragilità, per garantire la continuità nell'accesso alla rete dei servizi e l'appropriatezza delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali
  • - definirà un sistema di classificazione delle malattie croniche in categorie clinicamente significative e omogenee e l'insieme delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali corrispondenti al livello appropriato di intensità assistenziale

 

La Deliberazione Giunta Regionale (DGR) del gennaio 2017 definisce cinque livelli di bisogni, tariffe presa in carico,

Il DGR N° X / 6164 del 30/01/2017 - Governo della Domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili, è il primo passo attuativo della riforma.

 

Tale Decreto individua cinque livelli di stratificazione dei bisogni della persona:

  1. 1. fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio;
  2. 2. cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra- ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/frequent users e fragilità sociosanitarie di grado moderato;
  3. 3. cronicità in fase iniziale prevalentemente monopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari /frequent users;
  4. 4. soggetti non cronici che usano i servizi in modo sporadico (prime visite);
  5. 5. soggetti che non usano i servizi, ma sono comunque potenziali utenti sporadici.

 

Inoltre, vengono approvate le tariffe di presa in carico e il sistema di calcolo individuato dalla Regione per la classificazione dei pazienti e la rappresentazione sintetica dei consumi attesi per le 62 patologie individuate.

 

La Sclerosi Multipla rientra nelle 62 patologie individuate – ma è previsto che “per quanto riguarda le patologie neurodegenerative più frequenti (SLA, SMA, SM, distrofie muscolari ...) gli attuali algoritmi di classificazione verranno aggiornati in modo da avere una stratificazione della complessità e dei bisogni correlati più adeguata ad un percorso efficace di presa in carico”. 

 

La Deliberazione Giunta Regionale 6551 del 2017 è quella di riordino della rete di offerta e definizione concreta delle modalità di presa in carico delle persone con patologie croniche come la SM. “Soggetti gestori, erogatori di filiera ed erogatori puri”.

 

Indicazioni maggiormente operative e concrete di funzionamento del nuovo Sistema di Presa in Carico sono contenute nella DGR N° X / 6551 del 04/05/2017 - Riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili.

 

Si prevede che il Sistema di Presa in Carico riguarderà persone non istituzionalizzate, appartenenti solo ai livelli 1, 2 e 3 (tali livelli sono chiamati stratificazione della domanda) così come definiti dalla DGR N° X / 6164 del 30/01/2017.

 

Inoltre, vengono per la prima volta definiti i Set di Riferimento per le diverse patologie croniche trattate dalla Delibera. Con tale nominativo è indicato l’elenco delle prestazioni sanitarie fruite da almeno il 5% delle persone con una determinata patologia cronica, così come emerse dall’analisi svolta nel 2016 dalla Regione sul tutto il territorio. Il Set di Riferimento è il “perimetro di attività” della Presa in Carico. Come definito dalla n.p. 0050897 dell’ATS Insubria del 31/05/2017è il menù complessivo dal quale attingere per costruire il piano più adeguato per ogni singolo paziente nella certezza che nel menù sono presenti le prestazioni che possono soddisfare i bisogni di necessità statisticamente molto basse”.

 

Il funzionamento del suddetto nuovo sistema sarà garantito da Soggetti Gestori del territorio, che si occuperanno della presa in carico globale dell’utente potendosi avvalere anche di altri soggetti erogatori (chiamati Soggetti di Filiera e/o Erogatori Puri).  L’adeguatezza di tutti gli attori del sistema sarà valutata e monitorata dalle singole Agenzie di Tutela della Salute (ATS) territorialmente competente, sulla base di criteri definiti a livello regionale.

 

La Deliberazione Giunta Regionale (DGR) 7038 dell'agosto 2017 definisce gli elenchi dei soggetti gestori, di filiera ed erogatori puri.

La DGR N° X / 7038 del 03/08/2017 - Ulteriori determinazioni e indicazioni operative per la procedura di valutazione degli idonei di cui alla DGR n. X/6551 del 04/05/2017: riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili in attuazione dell'art. 9 della legge n. 33/2009 – contiene delle indicazioni circa i tempi di realizzazione del nuovo Sistema di Presa in Carico.

 

Le AST valuteranno e creeranno gli elenchi dei Soggetti Gestori, di Filiera e Erogatori Puri definiti idonei entro il 30 novembre 2017.

 

A partire da gennaio 2018 e in modo progressivo, tutte le persone affette da una o più patologie inserite nell’elenco riceveranno “una lettera informativa sulla possibilità di adesione al nuovo modello di presa in carico”. 
All’interno della recentissima Determina 7600 del 20 dicembre 2017 viene stabilito che saranno le ATS del territorio ad inviare le lettere alle persone. Ad oggi non è noto con precisione il contenuto della lettera in questione, in quanto nella ultima Determina Regionale di fine dicembre 2017 viene indicato genericamente che la stessa conterrà “le informazioni necessarie a valutare la nuova offerta di servizi, per poter consapevolmente aderire e individuare il gestore del proprio percorso di cura” senza specificare null’altro.

 

2.  Modalità di adesione al nuovo sistema

Avviata nel 2015, la riforma vedrà la sua concreta realizzazione nel 2018, quando tutti i cittadini interessati riceveranno una specifica lettera con la quale la Regione inviterà le persone a scegliere liberamente se aderire alle nuove modalità di presa in carico previste dalla riforma.

Il nuovo sistema “[…] non elimina la modalità tradizionale di prescrizione ed erogazione delle prestazioni, ma vi si affianca, andando gradualmente a farsi carico solo di alcune fasce di popolazione […]”. Dunque, la persona potrà anche scegliere di continuare a fruire di tutte le prestazioni sanitarie come fatto fino ad oggi. Non è ancora chiaro, però, con quali modalità e se comporterà o meno variazioni concrete anche per chi non dovesse aderirvi.

 

Tutto parte dalla libera scelta del cittadino: con lettera che verrà inviata a inizio 2018, viene chiesta la libera adesione al nuovo sistema, che in questa fase affianca ma non elimina il precedente.

La riforma dichiara che il funzionamento del sistema si basa sulla libera scelta del cittadino.  Nella DGR N° X / 6164 del 30/01/2017 viene specificato che tale principio viene esercitato dal cittadino sia “con l’individuazione del soggetto Gestore da cui farsi prendere in cura” sia grazie al fatto che “solo il cittadino […] può dare l’avvio o concludere il percorso di presa in carico”. 

 

Sempre la DGR N° X / 6164 del 30/01/2017 specifica “[…] che questa nuova modalità di gestione non elimina la modalità tradizionale di prescrizione ed erogazione delle prestazioni, ma vi si affianca, andando gradualmente a farsi carico solo di alcune fasce di popolazione […]”.

 

Si comprende, quindi, che a fronte della lettera informativa e di invito che invierà la Regione a fine anno, la persona potrà liberamente scegliere se aderire o meno.

 

In caso di non adesione la persona potrà comunque continuare a fruire di tutte le prestazioni sanitari, sociali e socio assistenziali come fatto fino ad oggi. Si specifica, però, che in tutte le differenti normative regionali emesse non è stato definito chiaramente se l’introduzione del nuovo Sistema comporterà anche delle novità circa le modalità concrete di fruizione per chi non dovesse aderirvi.

 

In caso invece la persona decidesse di aderire al Sistema, a seguito della lettera informativa dovrà mettersi in contatto con il Soggetto Gestore prescelto tra quelli considerati idonei dalle ATS territorialmente competenti.

 

Alla ricezione della lettera riteniamo possa essere utile che si confronti anche con il Suo Centro SM di riferimento.

 

3.     Patto di cura e Piano di Assistenza Individuale (PAI)

Introdotto il “case manager” e il “clinical manager”

 

Con il Soggetto Gestore prescelto la persona dovrà sottoscrivere il Patto di Cura, ovvero “l’atto con cui gestore e paziente condividono l’avvio e le modalità della nuova presa in carico”.

 

Le due figure professionali centrali della Presa in Carico all’interno del Soggetto Gestore sono:

 

  • - il Case Manager, figura di riferimento per il paziente e per la propria famiglia, a cui è attribuita la funzione di coordinamento di tutte le attività assistenziali previste, garantendo la continuità del percorso e l’integrazione dei molteplici soggetti erogatori e/o delle diverse modalità assistenziali previste dal PAI.
  • -il Clinical Manager, è il medico responsabile della presa in carico ed è individuato dal gestore per predisporre e aggiornare il Piano di Assistenza Individuale.

 

A seguito della sottoscrizione del Patto di Cura, il passaggio successivo, la cui responsabilità è in capo al Clinical Manager, è la stesura del Piano di Assistenza Individuale (PAI). Il PAI è il “documento di sintesi del programma annuale di diagnosi e cura e viene predisposto dal medico referente della presa in carico e rappresenta il principale strumento clinico/organizzativo di Presa in Carico del paziente”.

 

All’interno del PAI è sintetizzato tutto il percorso di cura il cui elemento qualificante è la “gestione proattiva” in capo al Soggetto Gestore (a prescindere che si avvalga o meno di Soggetti di Filiera), sia sotto il profilo clinico che sotto il profilo amministrativo con previsti anche gli elementi di monitoraggio costante a tutela di aderenza al PAI.

 

 

4.L’adesione al sistema del Servizio di riabilitazione di Como

Il Servizio di Riabilitazione AISM di Como ha scelto di aderire al Sistema come soggetto di Filiera per la presa in carico riabilitativa delle persone con SM che sceglieranno come gestori della presa in carico l’Ospedale Sant'Anna e la Rete Lariana (gruppo comprendente il Centro Diagnostico Comasco, l’Ospedale Valduce, l’Ospedale Fatebenefratelli, il Gruppo San Donato e l’Istituto Clinico Villa Aprica) o la Fondazione Mondino di Pavia. Il Servizio sta prendendo contatti anche con le altre ASST e strutture del territorio per promuovere un ottimale lavoro di rete.

 

La scelta di aderire al Sistema con il Servizio di Riabilitazione di Como permetterà di valutare dall’interno il nuovo sistema socio-sanitario, potendo così prendere atto direttamente anche di eventuali criticità e aspetti suscettibili di miglioramento.

 

Per qualunque informazione sulle modalità di accesso al Servizio di Riabilitazione di Como potete rivolgervi a Cristina Ballabio (numero tel. 331.6942116 o 031.523358 oppure inviando una mail cristina.ballabio@aism.it) indicando il proprio quesito e/o segnalazione o indicando il proprio nome, contatto telefonico e eventuale orario di disponibilità per eventualmente essere ricontattati telefonicamente.

 

Documenti scaricabili

• Legge Regionale N. 23/2015 - Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo

• DGR N° X / 6164 del 30/01/2017 – Governo della Domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili

• DGR N° X / 6551 del 04/05/2017 - Riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili.

• DGR N° X / 7038 del 03/08/2017 - Ulteriori determinazioni e indicazioni operative per la procedura di valutazione degli idonei di cui alla DGR n. X/6551 del 04/05/2017: riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili in attuazione dell'art. 9 della legge n. 33/2009

DGR N° X / 7600 del 20/12/2017 – Determinazione in ordine alla gestione del Servizio sociosanitario per l’esercizio 2018

DGR N° X / 7655 del 28/12/2017 - Modalità di avvio del percorso di Presa in Carico del paziente cronico e/o fragile in attuazione della DGR N. X/6551 del 04/05/2017

 

Note


[1] Dichiarazione resa durante l’incontro “La centralità del paziente nelle patologie croniche: il caso della sclerosi multipla”, svoltosi lo scorso 20 ottobre a Milano. [Link all’articolo del sito AISM]

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