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Sclerosi multipla: una nuova visione per forme progressive

19/02/2016

Per molti anni la comunità scientifica ha ritenuto valida una schematizzazione rigida dei diversi tipi di SM. Ma oggi queste distinzioni non sembrano così nette. Cosa cambia nella ricerca e per le persone con SM ce lo spiega la dott.ssa Tortorella del Policlinico di Bari

 

Sul primo numero del 2016 della rivista d'informazione di AISM - SM Italia - è stato pubblicato un denso dossier di approfondimento sulle forme progressive di sclerosi multipla dal titolo Capire per prevenire. Grazie all'intervento di diversi esperti abbiamo illustrato i progressi della ricerca per comprendere sempre meglio i meccanismi della progressione della disabilità. Oggi ci sono nuovi marcatori in grado di dare risposte possibili sul decorso della malattia e nuovi strumenti a disposizione dei medici. Ma come spiega qui la dott.ssa Tortorella è il modo di guardare alla patologia che sta cambiando.
Leggi il Dossier su SM Italia 1/2016

 

Per molti anni la comunità medico-scientifica ha ritenuto che le forme di SM a ricadute e remissioni (SM RR) fossero caratterizzate sostanzialmente da una forte attività infiammatoria presente nel sistema nervoso centrale, con ricadute dovute ad attacchi infiammatori particolarmente intensi e successive remissioni che portavano alla scomparsa più o meno totale dei sintomi. Le forme progressive di sclerosi multipla, in questa visione, erano quelle nelle quali l’attività infiammatoria, gli attacchi e le successive riprese sostanzialmente cessavano e si innestava invece una progressiva e costante degenerazione del sistema nervoso, con un peggioramento costante dei livelli di disabilità.
«In realtà invece – ci spiega la dottoressa Carla Tortorella (Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico di Bari, Dipartimento di Scienze Mediche di Base, Neuroscienze ed organi di senso) -, come sempre accade in medicina, questa distinzione non è così dicotomica e netta, è una schematizzazione forse eccessiva, perché infiammazione e neuro-degenerazione coesistono sia nelle forme recidivanti remittenti che nelle forme progressive di malattia».

 

Se è vero anche che un’infiammazione in qualche modo esiste anche nelle forme progressive, è un’infiammazione quantitativamente e qualitativamente diversa, come se ci fossero delle caratteristiche peculiari nell’infiammazione tipica delle forme progressive. «Nei pazienti con forme RR – continua la dottoressa Tortorella – l’infiammazione si presenta alla risonanza magnetica con nuove ondate di lesioni: compaiono nuove lesioni demielinizzanti, le cosiddette placche, che prendono contrasto e che quindi sono attive, ovvero in fase di attività infiammatoria. Nelle forme degenerative è un po’ differente, in quanto la malattia non si manifesta tanto con la comparsa di nuove lesioni – cosa che può comunque accadere – quanto con l’espansione delle lesioni preesistenti e con un’infiammazione più diffusa e difficile a volte da cogliere con la risonanza magnetica; in particolare si presenta con un interessamento della corteccia cerebrale, anche in senso infiammatorio, che di solito è meno evidente nelle forme RR».

 

Un secondo cambiamento di visione nella ricerca riguarda la distinzione tra forme primariamente progressive di sclerosi multipla e forme secondariamente progressive: «a partire dal 1996[1] – spiega Tortorella – si definiscono secondariamente progressive le forme che si innestano dopo un periodo caratterizzato da attacchi e recuperi, dunque come evoluzione delle forme RR. Primariamente progressive – invece – erano definite quelle forme che iniziavano subito con una progressione che non mostrava evidenze cliniche di attacchi e successivi recuperi. Oggi si ritiene che anche questa dicotomia così netta sia una visione da superare: i ricercatori hanno evidenziato che tra le forme primarie e quelle secondarie di progressione ci sono certamente delle differenze ma in realtà si osservano più analogie che dissomiglianze. In realtà, infatti, tutte le forme progressive interessano in maniera maggiore il midollo spinale rispetto alle forme RR. Indipendentemente dal fatto che siano primarie o secondarie, le lesioni sovra-territoriali, cioè quelle del cervello rispetto al midollo, sono meno spesso responsabili della sintomatologia clinica. Inoltre osserviamo ancora la presenza di infiammazione compartimentalizzata, cioè limitata al sistema nervoso centrale, presente in entrambe le forme progressive. In entrambe le forme progressive, volendo fare un discorso quantitativo, si riscontra un basso livello di infiammazione e in entrambe abbiamo un maggiore grado di atrofia, cioè di riduzione del volume cerebrale».

 

"Oggi si ritiene che anche questa dicotomia così netta sia una visione da superare: i ricercatori hanno evidenziato che tra le forme primarie e quelle secondarie di progressione ci sono certamente delle differenze ma in realtà si osservano più analogie che dissomiglianze"

 

Ecco perché nel 2014 è stata pubblicata una nuova definizione dei diversi “fenotipi” di sclerosi multipla[2] «da qui in avanti per la comunità scientifica – commenta la dottoressa Tortorella - tutte le forme progressive diventano una sola e si parla di decorso progressivo della malattia, contrapponendo il decorso recidivante remittente a quello progressivo, indipendentemente dal fatto che inizi o meno come una forma RR. Le forme progressive, poi, vengono a loro volta distinte in forme attive e forme inattive cioè, per semplificare, in base al fatto che ci sia o non ci sia una maggiore componente infiammatoria. Le forme attive sono quelle che sostanzialmente presentano alla risonanza magnetica nuove lesioni o lesioni captanti gadolinio, perché questo significa che c’è una rottura della barriera emato-encefalica e che c’è un’infiammazione in atto. Invece esistono forme progressive inattive nelle quali tutto questo non si verifica. Ciascuno di questi due gruppi, poi, può essere “con progressione” o “senza progressione”, a seconda se la persona si trovi in una fase di plateau, di stop o di progressione talmente lenta che non può essere colta oppure di progressione vera e propria, ovvero di un chiaro peggioramento della disabilità».

 

Questa nuova visione è importante, non è una mera questione di etichette perché – conclude Carla Tortorella - «la maggior parte delle terapie di cui oggi disponiamo sono terapie che agiscono sull’infiammazione. Forse allora non è così vero che le forme progressive tout court non possono giovarsi di alcun trattamento: imparando a distinguere meglio le differenze tra le forme progressive e individuando quelle forme progressive che presentano un maggiore grado di attività e di infiammazione si potrà allargare almeno un poco la finestra terapeutica e, in un futuro non troppo lontano, ci si aspetta di potere dare risposte ai pazienti oggi orfani di trattamento. Senza creare illusioni che ci siano scorciatoie a problemi sino ad oggi non risolti, non è neppure detto che un paziente che sia in carrozzina da tanti anni abbia per forza una forma progressiva di malattia senza nessuna attività infiammatoria e senza formazione di nuove lesioni. Se ci fosse un paziente che ha una forma grave di malattia ma è ancora magari in quella fase in cui c’è infiammazione nel suo cervello qualche spazio di terapia con i nuovi farmaci potrebbe iniziare ad esserci».

 

Note


[1] Lublin FD1, Reingold SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. National Multi ple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neurology. 1996 Apr;46(4):907-11.

[2] Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA, Cutter GR, Sørensen PS, Thompson AJ, Wolinsky JS, Balcer LJ, Banwell B, Barkhof F, Bebo B Jr, Calabresi PA, Clanet M, Comi G, Fox RJ, Freedman MS, Goodman AD, Inglese M, Kappos L, Kieseier BC, Lincoln JA, Lubetzki C, Miller AE, Montalb an X, O'Connor PW, Petkau J, Pozzilli C, Rudick RA, Sormani MP, Stüve O, Waubant E, Polman CH Defining the clinical course of multip le sclerosis: The 2013 revisions. Neurology. 2014 May 28.

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